Data Calon Santri
Nama Lengkap (sesuai akta kelahiran)
Tempat Lahir
Tanggal/Bulan/Tahun Lahir
Alamat Rumah
Desa/Kelurahan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Kodepos
Data Sekolah Asal Calon SantriNISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
Tahun Lulus
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kota
Propinsi
Telepon Sekolah
Data Orang Tua Calon SantriNama Ayah
Pekerjaan Terakhir
Pendidikan Terakhir
SD
SMP
SMA
S1
S2
S3
Nama Ibu
Pekerjaan Terakhir
Pendidikan Terakhir
SD
SMP
SMA
S1
S2
S3
Telepon Orang Tua
Penghasilan Per Bulan
Kedua Orang Tua Masih Hidup?
Ya
Tidak, Keduanya telah meninggal
Tidak, Yang Masih Hidup adalah Ibu
Tidak, Yang Masih Hidup adalah Ayah
Apakah biaya ditanggung oleh Orang Tua atau Wali (selain Orang Tua)?
Orang Tua
Wali
Alamat
Jl. Panti Asuhan No. 32 RT. 07 RW. 04 Kel. Cipinang Cempedak, Kec. Jatinegara. Jakarta Timur 13340
+6221 2289 8209
Website Resmi Kami
Yayasan Khalid Bin Walid